這幾類患者使用阿奇霉素要小心

2020/6/23 16:10:56來源：醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道作者：衛(wèi)憬

特朗普發(fā)推吹捧羥氯喹和阿奇霉素，稱羥氯喹配合阿奇霉素確實(shí)有機(jī)會能在藥物史上發(fā)揮顛覆性的作用，來抑制新冠病毒。但這兩種藥物都會增加心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，組合起來更“要命”！

阿奇霉素作為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，臨床運(yùn)用較多，主要適用于慢性阻塞性肺疾病中的急性加重期的細(xì)菌性感染、急性細(xì)菌性鼻竇炎、社區(qū)獲得性肺炎、咽炎、扁桃體炎、皮膚感染、尿道炎和宮頸炎等。

阿奇霉素是常開的處方藥物，隨著藥物的使用，阿奇霉素的不良反應(yīng)越來越引起人們的重視。

阿奇霉素組的死亡率是阿莫西林組的2倍

6月17日，發(fā)表在JAMA上的一篇文章揭示了阿奇霉素與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系。

這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究使用樣本收集系統(tǒng)收集了1998年1月1日—2014年12月31日期間的患者信息，這些在門診接受抗生素處方的患者年齡在30-74歲，在使用抗生素前12個(gè)月已經(jīng)進(jìn)行登記。對樣本進(jìn)行篩選，剔除10天內(nèi)使用過超過1種抗生素的患者（避免多種抗生素對結(jié)果產(chǎn)生影響）、住院患者及重癥患者等。

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最后，這項(xiàng)研究共納入782萬患者，其中接受阿奇霉素處方的患者約173萬（下文簡稱為“阿奇霉素組”），接受阿莫西林處方的患者約608萬（下文簡稱為“阿莫西林組”）。

選擇阿莫西林作為對照組是因?yàn)榘⒛髁峙c阿奇霉素的適應(yīng)證相似，且既往研究沒有發(fā)現(xiàn)阿莫西林與心血管死亡存在關(guān)聯(lián)。在矯正年齡、性別等因素后，發(fā)現(xiàn)門診使用阿奇霉素患者的心血管死亡率是阿莫西林組的2倍。

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使用抗生素5天內(nèi)，阿莫西林組心血管死亡率約為0.0015%，阿奇霉素組約為0.0036%，阿奇霉素組死亡率約為阿莫西林組的2倍；與阿莫西林組相比，阿奇霉素組5天內(nèi)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加（HR，1.82；95%CI，1.23-2.67）。

但阿奇霉素組5天內(nèi)突發(fā)心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)并未增加（HR，1.59；95%CI，0.90-2.81）。（詳見表1）

除了心血管風(fēng)險(xiǎn)，阿奇霉素組全因死亡風(fēng)險(xiǎn)也增加

5天內(nèi)，阿莫西林組非心血管死亡率約為0.0011%，阿奇霉素組約為0.0048%，阿奇霉素組死亡率約為阿莫西林組的4倍；與阿莫西林組相比，阿奇霉素組5天內(nèi)非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加（HR，2.00；95%CI，1.51-2.63）。

5天內(nèi)，阿莫西林組全因死亡率約為0.0027%，阿奇霉素組約為0.0083%，阿奇霉素組死亡率約為阿莫西林組的3倍；阿奇霉素組5天內(nèi)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加（HR，1.59；95% CI，0.90-2.81）。（詳見表2）

表2 使用抗生素后的非心血管死亡和全因死亡

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心血管疾病患者更容易使用阿奇霉素

相對于阿莫西林組，阿奇霉素組患者得肺炎、哮喘和慢性阻塞性肺病的比例更大，也就是說這類病人會更易被開阿奇霉素。根據(jù)研究結(jié)果，阿奇霉素更常用于肺部疾病的抗感染，而阿莫西林更常用于耳鼻喉相關(guān)疾病的感染。

表3 患者情況分析

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被開具阿奇霉素的患者，一年內(nèi)往往還會使用過心臟保護(hù)性藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、他汀類藥物。使用這類藥物的患者往往具有心血管疾病。

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研究存在著一些不足之處，如本項(xiàng)研究只分析了門診處方，更嚴(yán)重的感染患者會接受住院治療?；加卸喾N疾病的患者更可能接受阿奇霉素治療，心血管或非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加可能與這個(gè)因素有關(guān)。

阿奇霉素還容易引起惡性心律失常

2013年12月3日，F(xiàn)DA也發(fā)出警告：阿奇霉素可引發(fā)心臟電活動(dòng)異常而導(dǎo)致致命性的心律失常。同時(shí)更新了阿奇霉素藥品說明書中的警示：包括阿奇霉素在內(nèi)的大環(huán)內(nèi)酯類藥物可延長心室復(fù)極化和QT間期，增加尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。

如何更加合理使用阿奇霉素？

研究結(jié)果表明“與阿莫西林組相比，阿奇霉素組5天內(nèi)非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加”。因此醫(yī)師給下列患者用藥時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，考慮用藥風(fēng)險(xiǎn)^[3]：

出現(xiàn)QT間期延長的患者，有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的病史的患者，先天性長QT間期綜合征患者，慢性心律失?；颊?。

患者已經(jīng)服用延長QT間期的藥物。

患者已經(jīng)出現(xiàn)藥源性心律失常，如尚未糾正的低血鉀/低鎂癥，明顯的心動(dòng)過緩?；蚧颊哒诜每剐穆墒С５乃幬铩?/span>

老人更容易受延長QT間期藥物的影響。

研究結(jié)果也提及“相對于阿莫西林組，阿奇霉素組5天內(nèi)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)也增加”。因而醫(yī)師對其他非心臟疾病患者用藥時(shí)也應(yīng)該注意。如阿奇霉素主要經(jīng)肝臟代謝，給肝受損的患者應(yīng)慎用。阿奇霉素曾有肝功能異常、肝炎、膽汁淤積性黃疸、肝壞死和肝衰竭的報(bào)道。如果出現(xiàn)肝炎的體征和癥狀，應(yīng)立即停用阿奇霉素。

腎小球?yàn)V過率（GFR）<10ml/min的受試者的資料有限，但這類患者也應(yīng)慎用阿奇霉素。此外，阿奇霉素可導(dǎo)重癥肌無力患者的病情惡化。

除了阿奇霉素，其他大環(huán)內(nèi)脂類抗生素也具有延長QT間期的報(bào)道。紅霉素作為最早被運(yùn)用的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，早在20年前就有過“延長QT間期、心律失?！钡牟涣挤磻?yīng)報(bào)道。同樣的報(bào)道也出現(xiàn)在克拉霉素上。

現(xiàn)整理常用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素臨床運(yùn)用和不良反應(yīng)供臨床用藥參考：

盡管研究中存在不足之處，但臨床醫(yī)師、藥師應(yīng)該意識到阿奇霉素與心血管死亡間的關(guān)聯(lián)性，詢問并了解患者病史，對于高風(fēng)險(xiǎn)患者慎用阿奇霉素。

參考來源：

1.https://www.medscape.com/viewarticle/930567

2. Zaroff JG, Cheetham TC, Palmetto N, etal. Association of Azithromycin Use With Cardiovascular Mortality. JAMA NetwOpen. 2020;3(6):e208199.

3.https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-azithromycin-zithromax-or-zmax-and-risk-potentially-fatal-heart

4.http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2115/286630.html

5.朱依諄，殷明等.藥理學(xué)第8版[M].人民衛(wèi)生出版社