【專家共識(shí)】成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療

2023/4/3 9:20:28來源：急診醫(yī)學(xué)資訊

心肌炎指由各種原因引起的心肌炎性損傷所導(dǎo)致的心臟功能受損，包括收縮、舒張功能減低和心律失常。病因包括感染、自身免疫疾病和毒素/藥物毒性3類，其中感染是最主要的致病原因，病原體以病毒最為常見，包括腸道病毒(尤其是柯薩奇B病毒)、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒和流感病毒等。臨床上可以分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期一般持續(xù)3～5 d，主要以病毒侵襲、復(fù)制對(duì)心肌造成損害為主；亞急性期以免疫反應(yīng)為主要病理生理改變；少數(shù)患者進(jìn)入慢性期，表現(xiàn)為慢性持續(xù)性及突發(fā)加重的炎癥活動(dòng)，心肌收縮力減弱、心肌纖維化、心臟擴(kuò)大。普通急性心肌炎臨床表現(xiàn)差異很大，多數(shù)表現(xiàn)為活動(dòng)后輕微的胸悶心悸不適，重者也可出現(xiàn)急性左心功能衰竭甚至猝死，因此需根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行個(gè)體化治療。

暴發(fā)性心肌炎是心肌炎最為嚴(yán)重和特殊的類型，主要特點(diǎn)是起病急驟，病情進(jìn)展極其迅速，患者很快出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)異常(泵衰竭和循環(huán)衰竭)以及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期病死率極高^[^7,8,9,10]。暴發(fā)性心肌炎通常由病毒感染引起，在組織學(xué)和病理學(xué)上與普通病毒性心肌炎比較并沒有特征性差別，其更多的是一項(xiàng)臨床診斷。一般認(rèn)為，當(dāng)急性心肌炎發(fā)生突然且進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、低血壓或心原性休克，需要應(yīng)用正性肌力藥物、血管活性藥物或機(jī)械循環(huán)輔助治療時(shí)，可以診斷為暴發(fā)性心肌炎。值得注意的是，本病癥早期病死率雖高，但一旦度過急性危險(xiǎn)期，長(zhǎng)期預(yù)后良好。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)11年的隨訪研究顯示，暴發(fā)性心肌炎生存率顯著高于普通急性心肌炎(分別為93%和45%)，長(zhǎng)期生存率與普通人群幾乎沒有差異。另外，本病冬春季發(fā)病較多；各年齡段均可發(fā)病，但以平時(shí)身體健康、無基礎(chǔ)器質(zhì)性疾病的青壯年多見；無明顯性別差異，長(zhǎng)時(shí)間疲勞可能易發(fā)。因此，一旦懷疑或擬診本病，需高度重視，盡早識(shí)別，快速反應(yīng)，多學(xué)科合作，全力救治，幫助患者度過危險(xiǎn)期。由于暴發(fā)性心肌炎隨機(jī)研究資料極少，目前尚無規(guī)范的救治方案，鑒于其病死率極高和危害嚴(yán)重，迫切需要系統(tǒng)分析現(xiàn)有文獻(xiàn)及結(jié)合系統(tǒng)的診治經(jīng)驗(yàn)，為臨床醫(yī)師提供推薦意見，以提高我國(guó)暴發(fā)性心肌炎的救治水平。由于臨床上暴發(fā)性心肌炎以病毒感染最為常見，其他原因所致的暴發(fā)性心肌炎治療又與病毒性暴發(fā)性心肌炎相近，故本共識(shí)聚焦于病毒性暴發(fā)性心肌炎。

一

暴發(fā)性心肌炎的病理生理學(xué)

暴發(fā)性心肌炎的基礎(chǔ)病因和病理生理機(jī)制與急性、非暴發(fā)性心肌炎類似。病毒感染是急性心肌炎的主要病因，但是可能由于檢測(cè)方法的原因，僅可在10%～20%的急性心肌炎患者心肌組織中檢測(cè)到病毒基因，主要包括科薩奇病毒、腺病毒和流感病毒。近些年流感病毒尤其是高致病性流感病毒較為常見。導(dǎo)致心肌損傷的病理生理機(jī)制包括病毒直接損傷以及免疫介導(dǎo)的組織損傷。新生兒以病毒直接損傷多見，而成年人免疫損傷較為嚴(yán)重。

導(dǎo)致心肌損傷的機(jī)制：(1)直接損傷：病毒侵蝕心肌細(xì)胞及其他組織細(xì)胞并在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，引起心肌變性、壞死和功能失常；細(xì)胞裂解釋放出的病毒繼續(xù)感染其他心肌細(xì)胞及組織，同時(shí)釋放出細(xì)胞因子造成損害。(2)免疫損傷：由于病毒侵蝕組織損傷而釋放的細(xì)胞因子，一方面導(dǎo)致炎癥水腫，另一方面趨化炎癥細(xì)胞包括單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在間質(zhì)中浸潤(rùn)，引起細(xì)胞毒性反應(yīng)、抗原抗體反應(yīng)，以及炎性因子對(duì)心肌造成損傷。機(jī)體對(duì)病毒產(chǎn)生的細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)，浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞和組織細(xì)胞瀑布式釋放出的大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞介素(IL)-1/6、內(nèi)皮黏附分子、腫瘤壞死因子等可導(dǎo)致心肌及全身器官組織損傷；細(xì)胞因子激活白細(xì)胞和血小板形成復(fù)合物，造成血栓、血管內(nèi)凝血和促進(jìn)白細(xì)胞移行至組織。

對(duì)于暴發(fā)性心肌炎，病毒對(duì)心肌的直接損傷嚴(yán)重，但異常的免疫系統(tǒng)激活、過度的巨噬細(xì)胞極化和在組織器官中聚集所致的間接損傷是導(dǎo)致患者病情急劇惡化的重要病理生理機(jī)制。需要特別指出的是，暴發(fā)性心肌炎不僅只是心肌受損，病毒侵蝕、細(xì)胞因子釋放、免疫反應(yīng)還可導(dǎo)致全身多器官損傷，因此嚴(yán)格意義上是一個(gè)以心肌受累為主要表現(xiàn)的全身性疾病。心臟損傷最為嚴(yán)重，并且是引起血液動(dòng)力學(xué)障礙、導(dǎo)致患者死亡的主要原因。因此，心臟損害導(dǎo)致泵功能障礙是患者病情嚴(yán)重程度的決定性因素，對(duì)心臟泵功能和循環(huán)的機(jī)械支持是患者轉(zhuǎn)歸的決定因素。同時(shí)，對(duì)其他器官的保護(hù)和替代治療也是幫助患者度過急性損傷期的重要手段。

暴發(fā)性心肌炎的病理學(xué)改變主要為心肌細(xì)胞水腫、凋亡和壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。根據(jù)浸潤(rùn)細(xì)胞的不同，可分為中性粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性、嗜酸性或巨細(xì)胞性心肌炎等類型。一般認(rèn)為，暴發(fā)性心肌炎時(shí)可見大量心肌壞死和多于50/mm²的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。值得注意的是病理學(xué)改變與心肌炎臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度并不呈對(duì)應(yīng)關(guān)系，少數(shù)臨床呈暴發(fā)性進(jìn)程的心肌炎患者心肌病理學(xué)改變并不嚴(yán)重，因此暴發(fā)性心肌炎更多是一項(xiàng)臨床診斷。暴發(fā)性心肌炎另一個(gè)重要特點(diǎn)是急性期病情異常嚴(yán)重，但度過危險(xiǎn)期后患者預(yù)后良好，這也是本病與急性心肌炎和其他心血管病的重要區(qū)別之一。

二

暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估

心肌炎的臨床表現(xiàn)差異很大，從輕度的胸痛、心悸、短暫心電圖改變到威脅生命的心原性休克、惡性心律失常等。暴發(fā)性心肌炎是心肌炎最為嚴(yán)重的一種臨床類型，以起病急驟，進(jìn)展迅速為特點(diǎn)，很快出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、循環(huán)衰竭(低血壓或心原性休克)以及各種惡性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，通常需要使用血管活性藥物、正性肌力藥物來維持基本循環(huán)，或者需要機(jī)械循環(huán)和呼吸輔助治療。暴發(fā)性心肌炎雖然主要見于年輕人，但各年齡段均可發(fā)病。本病冬春季發(fā)病較多，長(zhǎng)期疲勞似易發(fā)病，無明顯性別差異。

(一)癥狀

1．病毒感染前驅(qū)癥狀：

發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉等為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)個(gè)體差異較大，但是許多患者早期僅有低熱、明顯乏力、不思飲食或伴有輕度腹瀉，這些癥狀可持續(xù)3～5 d或更長(zhǎng)，多被患者忽視，也不是其就診的主要原因，卻是診斷心肌炎的重要線索，因此詳細(xì)詢問病史至關(guān)重要。

2．心肌受損表現(xiàn)：

病毒感染前驅(qū)癥狀后的數(shù)日或1～3周，出現(xiàn)氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸、頭昏、極度乏力、食欲明顯下降等癥狀，為患者就診的主要原因。歐洲的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示72%的患者發(fā)生呼吸困難，32%患者發(fā)生胸痛，而18%患者出現(xiàn)心律失常。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)表明，約90%的暴發(fā)性心肌炎患者因呼吸困難就診或轉(zhuǎn)診，10%的患者因暈厥或心肺復(fù)蘇后就診或轉(zhuǎn)診。

3．血液動(dòng)力學(xué)障礙：

為暴發(fā)性心肌炎的重要特點(diǎn)，部分患者迅速發(fā)生急性左心衰竭或心原性休克，出現(xiàn)肺循環(huán)瘀血或休克表現(xiàn)，如嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無尿等；可出現(xiàn)皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺、可呈現(xiàn)皮膚花斑樣改變、甚至意識(shí)障礙等。少數(shù)發(fā)生暈厥或猝死。值得注意的是，在心肌收縮力、前負(fù)荷、后負(fù)荷3個(gè)心輸出量基本決定因素中，心臟泵功能異常導(dǎo)致的心原性休克是其發(fā)生低血壓的主要原因，血容量和血管阻力多為參與因素。由于暴發(fā)性心肌炎患者多無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，故心臟大小正常，泵功能異常多僅表現(xiàn)為彌漫性心肌收縮減弱、左心室射血分?jǐn)?shù)下降。心臟損傷及其嚴(yán)重程度在低血壓發(fā)生中的重要性，即心原性休克容易被忽視。而正由于其基礎(chǔ)心臟大小正常，病情進(jìn)展極為迅速，心肌代償機(jī)制來不及建立，心臟泵功能的異常尤為嚴(yán)重。

4．其他組織器官受累表現(xiàn)：

暴發(fā)性心肌炎可引起多器官功能損害或衰竭，包括肝功能異常(天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高可達(dá)1～2萬(wàn)U/L、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膽/酶分離)、腎功能損傷(血肌酐水平升高、少尿甚至無尿)、凝血功能異常(出血、彌散性血管內(nèi)凝血)以及呼吸系統(tǒng)受累等[肺部感染甚至低氧血癥即呼吸窘迫綜合征(ARDS)]。這種多器官功能的異常除了繼發(fā)于心臟損害外，病毒侵蝕及免疫損傷導(dǎo)致的直接損害也起著重要的作用，因此導(dǎo)致患者全身情況急劇惡化。部分患者因肺損害嚴(yán)重而表現(xiàn)出嚴(yán)重氣體交換障礙導(dǎo)致的低氧血癥、呼吸困難，從而被診斷為重癥肺炎而忽略了心肌炎診斷。

(二)體征

1．生命體征：

血壓、呼吸、心率等指標(biāo)異常提示血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是暴發(fā)性心肌炎最為顯著的表現(xiàn)，也是病情嚴(yán)重程度的指征。(1)體溫：部分患者可有體溫升高。原發(fā)的病毒感染一般體溫不會(huì)太高，但并發(fā)肺部或其他部位的細(xì)菌感染時(shí)體溫可達(dá)39 ℃以上，極少數(shù)患者還可發(fā)生體溫不升(低于36 ℃)，是病情危重的表現(xiàn)。(2)血壓：暴發(fā)性心肌炎患者因嚴(yán)重的心功能不全及全身毒性反應(yīng)引起血管活性異常導(dǎo)致低血壓，嚴(yán)重時(shí)血壓測(cè)不出。(3)呼吸：呼吸急促(頻率常>30次/min)或呼吸抑制(嚴(yán)重時(shí)頻率<10次/min)，血氧飽和度<90%，甚至降至40%～50%。(4)心率：心動(dòng)過速(常>120次/min)或心動(dòng)過緩(可<50次/min)。竇性心動(dòng)過速是暴發(fā)性心肌炎患者最為顯著的特點(diǎn)，通常>100次/min，可達(dá)160次/min。心率增快與體溫升高不相稱(>10次/℃)，雖然并不特異，但為急性心肌炎診斷的重要線索，需要高度重視。除竇性心動(dòng)過速外，還可以出現(xiàn)各種類型心律失常，包括室性或室上性早搏，室性或室上性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)等，也可由于傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷而出現(xiàn)心動(dòng)過緩、竇性停搏和傳導(dǎo)阻滯。快速室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、竇性停搏以及三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可發(fā)生阿斯綜合征，危及患者生命。

2．心臟相關(guān)體征：

心界通常不大。因心肌受累心肌收縮力減弱導(dǎo)致心尖搏動(dòng)減弱或消失，聽診心音明顯低鈍，?？陕劶暗?心音及第3心音奔馬律。左心功能不全和合并肺炎時(shí)可出現(xiàn)肺部啰音。罕有右心功能不全表現(xiàn)。

3．其他表現(xiàn)：

休克時(shí)可出現(xiàn)全身濕冷、末梢循環(huán)差及皮膚花斑樣表現(xiàn)等。灌注減低和腦損傷時(shí)可出現(xiàn)煩躁、意識(shí)障礙甚至昏迷。肝臟損害時(shí)可出現(xiàn)黃疸。凝血功能異常和微循環(huán)障礙可見皮膚瘀斑瘀點(diǎn)等。

(三)輔助檢查

1．實(shí)驗(yàn)室檢查：

肌鈣蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶以及肌紅蛋白等升高，其中以肌鈣蛋白最為敏感和特異，心肌酶譜改變與心肌梗死差別在于其無明顯酶峰，提示病變?yōu)闈u進(jìn)性改變，持續(xù)性增高說明心肌持續(xù)進(jìn)行性損傷和加重，提示預(yù)后不良。B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平通常顯著升高，提示心功能受損嚴(yán)重，是診斷心功能不全及其嚴(yán)重性、判斷病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)，尤其是對(duì)于合并重癥肺炎者有重要鑒別診斷價(jià)值，但BNP或NT-proBNP的升高與心肌損傷相比有一定滯后，因此發(fā)病極早期檢查正?；騼H有輕度增高者，短期內(nèi)需要復(fù)查。血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞早期常不升高，但2～3 d時(shí)可升高，另外在合并細(xì)菌感染時(shí)也升高，如果中性粒細(xì)胞降低則是預(yù)后不良的表現(xiàn)；單核細(xì)胞增多；血小板，嚴(yán)重毒血癥常消耗血小板，如果血小板持續(xù)性降低提示骨髓功能抑制，與中性粒細(xì)胞減低一樣是預(yù)后不良的征象。另外，常合并感染時(shí)白細(xì)胞增高；可出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率增快、C反應(yīng)蛋白升高，但無特異性；炎癥因子包括腫瘤壞死因子、IL-10、IL-6、IL-1和內(nèi)皮黏附分子等濃度增加。部分暴發(fā)性心肌炎患者出現(xiàn)多器官損傷和功能衰竭，特別是肝功能和腎功能損傷，是病毒感染、免疫損傷和休克等綜合作用的結(jié)果。

2．心電圖：

對(duì)本病診斷敏感度較高，但特異度低，應(yīng)多次重復(fù)檢查，比較其變化。竇性心動(dòng)過速最為常見；頻發(fā)房性早搏或室性早搏是心肌炎患者住院的原因之一，監(jiān)測(cè)時(shí)可發(fā)現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過速；出現(xiàn)束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯提示預(yù)后不良；肢體導(dǎo)聯(lián)特別是胸前導(dǎo)聯(lián)低電壓提示心肌受損廣泛且嚴(yán)重；ST-T改變常見，代表心肌復(fù)極異常，部分患者心電圖甚至可表現(xiàn)類似急性心肌梗死圖形，呈現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)選擇性的ST段弓背向上抬高，單純從心電圖上二者難以鑒別。心室顫動(dòng)較為少見，為猝死和暈厥的原因。值得注意的是心電圖變化可非常迅速，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，有變化時(shí)記錄12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖。所有患者應(yīng)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

3．胸部X線和CT：

大部分患者心影不大或稍增大。因左心功能不全而有肺瘀血或肺水腫征象，如肺門血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多、肺野模糊等。急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影。合并有病毒性肺炎可出現(xiàn)嚴(yán)重彌漫性病變或整個(gè)肺部炎癥浸潤(rùn)加上嚴(yán)重心力衰竭肺瘀血實(shí)變而表現(xiàn)為所謂"白肺"，此時(shí)患者會(huì)表現(xiàn)呼吸窘迫、ARDS。部分患者還可見胸腔積液和葉間胸膜增厚。

4．超聲心動(dòng)圖：

對(duì)于暴發(fā)性心肌炎的診斷和隨訪意義重大。可見以下變化：(1)彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低：表現(xiàn)為蠕動(dòng)樣搏動(dòng)，為心肌嚴(yán)重彌漫性炎癥導(dǎo)致心肌收縮力顯著下降所致，早期變化和加重很快；(2)心臟收縮功能異常：均可見左心室射血分?jǐn)?shù)顯著降低，甚至低至10%、E/e′升高，但隨病情好轉(zhuǎn)數(shù)日后很快恢復(fù)正常；(3)心腔大小變化：多數(shù)患者心腔大小正常，僅少數(shù)患者心腔稍擴(kuò)大，極少數(shù)明顯擴(kuò)大；(4)室間隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水腫所致；(5)可以出現(xiàn)心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，系心肌炎癥受累不均所致。這些變化在有效治療數(shù)天至10 d或更長(zhǎng)時(shí)間即可恢復(fù)正常^[^12]。超聲心動(dòng)圖檢查的意義還在于幫助及時(shí)排除心臟瓣膜疾病、肥厚型或限制型心肌病等，典型的室壁局限性運(yùn)動(dòng)異常有助于心肌梗死診斷，心包積液提示病變累及心包。超聲心動(dòng)圖檢查簡(jiǎn)單、方便，建議每天1次或多次床邊動(dòng)態(tài)觀察。

5．冠狀動(dòng)脈造影：

部分心肌炎患者尤其是炎癥波及心包和胸膜者以急性胸痛就診，查心電圖有相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并心肌酶譜升高，與心肌梗死難以鑒別。這種情況下建議盡早進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，因?yàn)閮煞N疾病的治療方案完全不同。雖然冠狀動(dòng)脈造影存在死亡風(fēng)險(xiǎn)，但現(xiàn)有文獻(xiàn)資料回顧結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)顯示，急診造影不增加死亡率。行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)要特別注意減少對(duì)比劑用量以減少其負(fù)性肌力作用。

6．有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：

暴發(fā)性心肌炎患者血液動(dòng)力學(xué)經(jīng)初步治療未能改善者，推薦行漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)右心房、右心室、肺動(dòng)脈以及肺毛細(xì)血管楔壓，或行脈波指數(shù)連續(xù)心搏量(pulse index continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測(cè)。推薦常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓檢測(cè)，作為判斷病情及治療反應(yīng)的標(biāo)志。

7．心臟磁共振成像(MRI)：

MRI能夠?qū)π呐K結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃描、判定心臟功能，還能夠直接觀察心肌組織的病理改變，提供包括心肌水腫、充血、壞死及纖維化等多種病理圖像證據(jù)，為一種無創(chuàng)性檢查方法，其在心肌炎診斷中的價(jià)值近年來受到重視。但暴發(fā)性心肌炎患者由于病情緊急危重，MRI臨床診斷意義有限。病情及條件許可且診斷存在疑問時(shí)，可予考慮。

8．經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢：

不推薦在急性期做心肌活組織檢查，因?yàn)榧毙云诨颊卟∏槲Ｖ?，并且病理診斷對(duì)于臨床診斷和治療的指導(dǎo)作用有限。不過，心肌活檢目前仍是確診的客觀標(biāo)準(zhǔn)，所以在病情允許時(shí)及好轉(zhuǎn)后做活檢將能幫助發(fā)現(xiàn)病原和研究發(fā)病機(jī)制^[^6]。

9．病原學(xué)檢測(cè)：

病毒性心肌炎常由呼吸道或腸道病毒感染所致，常見的為柯薩奇B組RNA病毒，其IgM抗體檢測(cè)可能有助于早期診斷。采用宏基因組及目標(biāo)基因測(cè)序技術(shù)對(duì)明確病原體有幫助。臨床上疑診心肌炎或暴發(fā)性心肌炎時(shí)，上述相關(guān)檢查的使用推薦如表1。

表1臨床疑診心肌炎或暴發(fā)性心肌炎行輔助檢查的建議

診斷

一般將暴發(fā)性心肌炎定義為急驟發(fā)作且伴有嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙的心肌炎癥性疾病，因此暴發(fā)性心肌炎更多是一個(gè)臨床診斷而非組織學(xué)或病理學(xué)診斷，因而診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查綜合分析。當(dāng)出現(xiàn)發(fā)病突然，有明顯病毒感染前驅(qū)癥狀尤其是全身乏力、不思飲食繼而迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)顯示心肌嚴(yán)重受損、超聲心動(dòng)圖可見彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱時(shí)，即可臨床診斷暴發(fā)性心肌炎。

鑒別診斷：由于暴發(fā)性心肌炎可累及多器官和系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重且具有多樣性，病情進(jìn)展迅速，在病程早期常需要使用一些檢查以排除其他疾病。包括心血管系統(tǒng)疾病和其他可以引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病。

1．冠心病：

急性大面積心肌梗死可出現(xiàn)肺瘀血水腫導(dǎo)致循環(huán)衰竭、休克，心肌標(biāo)志物可顯著升高，暴發(fā)性心肌炎需與其進(jìn)行鑒別。主要通過冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行鑒別，另外冠心病患者彩色超聲心動(dòng)圖可見明顯心肌局限性運(yùn)動(dòng)異常。

2．病毒性肺炎：

重癥肺炎合并膿毒血癥休克時(shí)也可出現(xiàn)心肌標(biāo)志物輕度一過性升高，但隨休克及血氧飽和度的糾正而顯著改善。

3．膿毒血癥性心肌炎：

嚴(yán)重細(xì)菌感染休克時(shí)毒性損害也可致心肌損傷而加重休克，并可出現(xiàn)明顯心臟抑制性表現(xiàn)。早期出現(xiàn)的感染灶及血白細(xì)胞早期即顯著升高及其他全身表現(xiàn)有助于鑒別。

4．應(yīng)激性心肌病(Takotsubo綜合征)：

又稱心尖球形綜合征，好發(fā)于絕經(jīng)期后女性，有胸痛、心電圖ST-T改變以及心肌損傷標(biāo)志物升高。常有強(qiáng)烈精神刺激等誘因。左心室造影可見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，超過單一冠狀動(dòng)脈供血范圍，最常見的是心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常，呈特征性章魚簍樣改變。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果陰性或輕度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。左心室功能恢復(fù)快，常僅需支持治療。

5．普通急性心肌炎：

暴發(fā)性心肌炎通常有前期感染史、起病急驟、發(fā)展迅速、病情重且心功能損害明顯，治療后迅速好轉(zhuǎn)并恢復(fù)正常，長(zhǎng)期預(yù)后好。相反，急性心肌炎上述特點(diǎn)均不突出，病情可長(zhǎng)期遷延而成為慢性或持續(xù)性心肌炎或心肌病改變^[^12]。

6．非病毒性暴發(fā)性心肌炎：

包括自身免疫性疾病、藥物毒性和藥物過敏等所致的急性暴發(fā)性心肌炎，臨床上通常沒有病毒感染的前期表現(xiàn)，而有自身免疫疾病史、使用毒性藥物尤其是抗腫瘤藥物或致過敏藥物史，疾病發(fā)生同樣迅速兇險(xiǎn)。臨床治療除不用抗病毒藥物外，其他與本病相似。

四

治療

因暴發(fā)性心肌炎發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，早期病死率高，而患者一旦度過危險(xiǎn)期，長(zhǎng)期預(yù)后好，因此對(duì)于暴發(fā)性心肌炎的治療，應(yīng)高度重視，采用各種可能手段，盡力挽救患者生命。根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)，本共識(shí)提出按照"以生命支持為依托的綜合救治方案"進(jìn)行救治。臨床上應(yīng)盡早采取積極的綜合治療方法，除一般治療(嚴(yán)格臥床休息、營(yíng)養(yǎng)支持等)和普通藥物治療(營(yíng)養(yǎng)心肌、減輕心臟負(fù)荷、保護(hù)胃黏膜等)外，還包括抗感染、抗病毒、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、血漿和血液凈化、生命支持措施[主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、體外膜肺氧合(ECMO)、呼吸機(jī)輔助呼吸、臨時(shí)起搏器植入等]，必要時(shí)可行心臟移植。

(一)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

所有暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。應(yīng)盡快將患者收到或轉(zhuǎn)至有呼吸循環(huán)監(jiān)護(hù)和支持治療條件醫(yī)院的心臟重癥監(jiān)護(hù)病房，予以24 h特別護(hù)理。監(jiān)護(hù)內(nèi)容主要包括：(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和控制出入水量，每小時(shí)記錄并作為病情變化和補(bǔ)液治療參考；(2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度和血壓；(3)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血乳酸、血?dú)獾雀黜?xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；(4)開始即做床邊胸部平片檢查，對(duì)于肺部病變明顯以及合并胸水的患者可根據(jù)情況適時(shí)復(fù)查；(5)床旁超聲心動(dòng)圖，因病情變化快可一日多次，評(píng)估心腔大小、室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及左心室射血分?jǐn)?shù)改變；(6)有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，包括有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓或PICCO監(jiān)測(cè)等。

(二)積極的一般對(duì)癥及支持治療

所有暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)給予積極的一般對(duì)癥及支持治療。

主要內(nèi)容包括：(1)絕對(duì)臥床休息，減少探視和干擾，避免情緒刺激與波動(dòng)；(2)當(dāng)能進(jìn)食時(shí)，給予清淡、易消化而富含營(yíng)養(yǎng)的飲食，少食多餐；(3)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或機(jī)械通氣正壓給氧；(4)改善心肌能量代謝(可給予磷酸肌酸、輔酶Q10等)，曲美他嗪應(yīng)用有助于改善心臟功能；(5)補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素；(6)液體補(bǔ)充，應(yīng)量出為入，勻速補(bǔ)充，切忌液體快進(jìn)快出；(7)使用質(zhì)子泵抑制劑防止應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，特別是使用糖皮質(zhì)激素的患者；(8)高熱時(shí)可物理降溫或糖皮質(zhì)激素治療，不建議應(yīng)用非甾體類抗炎藥。

(三)抗病毒治療

所有病毒性暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)盡早給予聯(lián)合抗病毒治療。理論上，病毒感染是引發(fā)病毒性心肌炎病理過程的始動(dòng)因素，抗病毒治療抑制病毒復(fù)制應(yīng)該對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有所裨益，并且還有證據(jù)表明對(duì)于H1N1感染所致的病毒性心肌炎患者，早期使用抗病毒治療較晚期使用降低病死率和改善預(yù)后的效果好。值得注意的是，病毒侵犯、復(fù)制及其引發(fā)的心肌直接損傷均發(fā)生于疾病早期，故應(yīng)盡早行抗病毒治療。

奧司他韋、帕拉米韋等藥物可抑制流感病毒的神經(jīng)氨酸酶，從而抑制新合成病毒顆粒從感染細(xì)胞中釋放及病毒在人體內(nèi)復(fù)制播散，對(duì)A型和B型流感病毒有作用。磷酸奧司他韋膠囊推薦在需要時(shí)使用(75 mg口服，2次/d)。帕拉米韋為靜脈給藥的神經(jīng)氨酸酶抑制劑，推薦300～600 mg靜脈滴注，1次/d，連續(xù)使用3～5 d。

鳥苷酸類似物可干擾病毒DNA合成，常用的阿昔洛韋對(duì)EB病毒等DNA病毒有效，而更昔洛韋(0.5～0.6 g/d靜脈滴注)則對(duì)巨細(xì)胞病毒有效。

由于大部分患者并未檢測(cè)病毒種類，可考慮聯(lián)合使用上述兩類抗病毒藥物。

另外，可以試用干擾素，特別是腸道病毒感染的患者。

(四)免疫調(diào)節(jié)治療

所有暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)盡早給予糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療。

暴發(fā)性心肌炎時(shí)心肌損傷的病理生理機(jī)制包括病毒介導(dǎo)的直接損傷和免疫介導(dǎo)的間接損傷兩方面。針對(duì)免疫反應(yīng)介導(dǎo)的病理生理環(huán)節(jié)采用相應(yīng)的免疫治療，理論上有阻斷發(fā)病環(huán)節(jié)、減輕炎癥、緩解臨床癥狀、挽救瀕死心肌、改善患者預(yù)后的作用。目前雖然沒有大規(guī)模多中心的臨床研究結(jié)果，但已有的成果和臨床實(shí)踐提示其有效性及安全性良好，推薦使用。

1．糖皮質(zhì)激素：

建議開始每天200 mg甲基潑尼松龍靜脈滴注，連續(xù)3～5 d后依情況減量。糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫反應(yīng)、抗炎、抗休克、抗多器官損傷等作用，消除變態(tài)反應(yīng)，抑制炎性水腫，減輕毒素和炎癥因子對(duì)心肌的不良影響。理論上，糖皮質(zhì)激素應(yīng)在病毒性心肌炎的第2階段即免疫損傷階段使用，而應(yīng)避免在第1階段即病毒復(fù)制和病毒損傷階段使用，原因是糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致病毒復(fù)制增加。但對(duì)于暴發(fā)性心肌炎，第1階段短而第2階段的免疫損傷發(fā)生早且嚴(yán)重，故對(duì)于重癥患者，推薦早期、足量使用。可以選用地塞米松10～20 mg靜脈推注后，立即給予甲基潑尼松龍靜脈滴注使其盡快發(fā)揮作用。

2013年發(fā)表的Cochrane薈萃分析總結(jié)了應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療病毒性心肌炎8個(gè)有效的臨床試驗(yàn)共計(jì)719例患者，結(jié)果顯示雖然治療組和對(duì)照組死亡率沒有差異，但在1～3個(gè)月的隨訪過程中，治療組左心室功能明顯優(yōu)于對(duì)照組。值得注意的是，治療組病毒復(fù)制并未增加、病情未加重，提示糖皮質(zhì)激素治療是安全的。對(duì)于糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于暴發(fā)性心肌炎尚未見大樣本臨床研究，僅有一些個(gè)案報(bào)道。Bjelakovic等報(bào)道兩例兒童暴發(fā)性心肌炎患者應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍治療成功的病例，患兒均已發(fā)生心原性休克，存在代謝性酸中毒、低氧血癥和高乳酸血癥，應(yīng)用大劑量多巴胺和多巴酚丁胺治療但病情繼續(xù)惡化。在應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍(10 mg·kg^－1·h^－1)后病情明顯改善，10 h后血壓和血氧飽和度均恢復(fù)正常，左心室功能在2周內(nèi)恢復(fù)正常。國(guó)內(nèi)也有兒童治療有效的報(bào)道。

2．免疫球蛋白(IVIG)：

建議每天20～40 g使用2 d，此后每天10～20 g持續(xù)應(yīng)用5～7 d。免疫球蛋白具有抗病毒和抗炎的雙重作用，一方面通過提供被動(dòng)免疫幫助機(jī)體清除病毒，另一方面通過調(diào)節(jié)抗原提呈細(xì)胞及T輔助細(xì)胞功能，抑制細(xì)胞免疫過度活化，降低細(xì)胞毒性T細(xì)胞對(duì)心肌細(xì)胞的攻擊，并減少細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而減輕心肌細(xì)胞損傷，改善左心室功能、減少惡性心律失常發(fā)生和死亡。

雖然尚缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，但一些小樣本研究證實(shí)靜脈使用IVIG對(duì)于暴發(fā)性重癥心肌炎患者治療效果良好。早期美國(guó)一項(xiàng)對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)<30%的6例暴發(fā)性心肌炎患者予以大劑量IVIG治療的觀察性研究結(jié)果顯示，左心室射血分?jǐn)?shù)可由治療前的(21.7±7.5)%升至治療后的(50.3±8.6)%(P＝0.005)，平均隨訪13.2個(gè)月后其仍可維持在(53±6)%，且隨訪期間無患者需再次住院治療。而一項(xiàng)對(duì)21例急性心肌炎患兒應(yīng)用大劑量IVIG治療(2 g/kg體重，24 h內(nèi)應(yīng)用)的對(duì)照性研究顯示，大劑量IVIG治療可顯著改善患兒左心室舒張末期內(nèi)徑。日本一項(xiàng)關(guān)于41例急性心肌炎患者的多中心臨床對(duì)照研究顯示，大劑量IVIG(1～2 g/kg體重，應(yīng)用2 d)可顯著改善患者生存情況，1個(gè)月死亡率具有下降趨勢(shì)，明顯降低外周血中的炎性因子^[^23]。我國(guó)廣東的一項(xiàng)關(guān)于58例暴發(fā)性心肌炎患者的回顧性研究結(jié)果顯示，應(yīng)用IVIG 400 mg/kg體重治療5 d，4周后可顯著改善患者左心室射血分?jǐn)?shù)和左心室舒張末期內(nèi)徑，顯著減少惡性心律失常，且具有降低死亡率的趨勢(shì)。

IVIG治療宜盡早足量應(yīng)用。有回顧性研究結(jié)果顯示應(yīng)用IVIG治療暴發(fā)性心肌炎并不能改善患者住院期間的死亡率，但仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)治療組多數(shù)患者IVIG劑量未能達(dá)到2 g/kg體重，劑量不足可能是導(dǎo)致療效不佳的原因之一，此外該研究?jī)H納入了機(jī)械循環(huán)支持后才應(yīng)用IVIG治療的患者，而將機(jī)械循環(huán)支持之前已應(yīng)用IVIG治療的患者排除在外。顯然，當(dāng)臨床上需要應(yīng)用機(jī)械輔助支持治療時(shí)，患者病情已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重，此時(shí)再啟動(dòng)IVIG治療可能為時(shí)已晚而療效不佳。因此，IVIG應(yīng)用的劑量和時(shí)機(jī)可能是目前其療效爭(zhēng)論的關(guān)鍵所在，需要高質(zhì)量大樣本的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

(五)生命支持治療

所有暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)盡早給予生命支持治療。生命支持治療是暴發(fā)性心肌炎各項(xiàng)治療措施的重中之重，是暴發(fā)性心肌炎"以生命支持為依托的綜合救治方案"的中心環(huán)節(jié)。暴發(fā)性心肌炎時(shí)心肌受到彌漫性嚴(yán)重?fù)p傷，泵功能嚴(yán)重受損，加之肺瘀血和肺部炎癥損傷，難以維持全身血液和氧的供應(yīng)。通過生命支持使心臟得到休息，在系統(tǒng)治療情況下恢復(fù)心臟功能，是首選的治療方案和救治的中心環(huán)節(jié)。升壓藥物、強(qiáng)心劑以及兒茶酚胺等藥物治療是在缺乏生命支持治療條件時(shí)的次選方案，或者是在生命支持治療準(zhǔn)備期間短時(shí)間使用的過渡治療措施。生命支持治療包括循環(huán)支持、呼吸支持和腎臟替代3個(gè)方面。

1．循環(huán)支持：

(1)IABP：對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的暴發(fā)性心肌炎患者推薦盡早使用IABP進(jìn)行治療。IABP通過由動(dòng)脈系統(tǒng)植入帶氣囊的導(dǎo)管到左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)，經(jīng)反復(fù)節(jié)律性地不斷在心臟舒張期球囊充氣和收縮期前放氣，達(dá)到輔助心臟減輕心臟負(fù)擔(dān)的作用。在心臟舒張期球囊充氣時(shí)，球囊占據(jù)主動(dòng)脈內(nèi)空間，可升高舒張壓力，增加心腦等重要臟器的循環(huán)灌注；在心臟收縮期前球囊放氣瞬間，主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低，可降低心臟收縮時(shí)的后負(fù)荷，減少心臟做功，增加每搏輸出量，增加前向血流，增加體循環(huán)灌注。可減少暴發(fā)性心肌炎血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者血管活性藥物的使用，幫助患者度過急性期。我們和國(guó)外的臨床實(shí)踐均證明IABP對(duì)暴發(fā)性心肌炎心肌嚴(yán)重?fù)p傷的療效顯著。(2)體外膜肺氧合(ECMO)：對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的暴發(fā)性心肌炎患者推薦盡早使用ECMO進(jìn)行治療。在使用IABP仍然不能糾正或不足以改善循環(huán)時(shí)應(yīng)立即啟用ECMO或直接啟用ECMO治療。ECMO通常與IABP結(jié)合使用，可讓心臟得到更充分的休息，為其功能恢復(fù)贏得時(shí)間。危重患者，如出現(xiàn)心原性休克、心臟指數(shù)<2.0 L·min^－1·m^－2、血乳酸>2 mmol/L的患者，更能從ECMO治療中獲益，所以對(duì)于此類患者應(yīng)更積極地盡早啟用ECMO治療，我們和國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)均證明其可挽救危重患者生命。

ECMO技術(shù)始于20世紀(jì)70年代，主要是通過密閉式的體外膜氧合簡(jiǎn)易體外循環(huán)氧合方法。經(jīng)過不斷改進(jìn)，已成為一種操作簡(jiǎn)便、可提供較長(zhǎng)時(shí)間生命支持的便攜式體外機(jī)械輔助裝置。ECMO主要由3部分組成，即將血液由體內(nèi)引出及回送的管道系統(tǒng)，保持血液快速流動(dòng)的動(dòng)力泵(人工心臟)，以及提供血液進(jìn)行氣體交換的密閉式膜氧合器(膜肺)。其他輔助裝置包括恒溫水箱、供氧管道以及各種監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。

ECMO對(duì)暴發(fā)性心肌炎的救治作用已得到大量臨床數(shù)據(jù)支持，報(bào)道中位ECMO治療時(shí)間為5～9 d，治愈出院率為55%～66%。一項(xiàng)對(duì)2003年1月到2013年12月共3 846例心原性休克患者應(yīng)用靜脈-動(dòng)脈模式(VA)ECMO的統(tǒng)計(jì)分析表明，慢性腎功能衰竭、低血壓、低碳酸氫根等是高死亡率相關(guān)因子^[^34]。對(duì)暴發(fā)性心肌炎患者應(yīng)用VA ECMO治療的回顧性研究表明，患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子有老年、出血和多器官功能衰竭。對(duì)于心肌酶以及BNP的預(yù)測(cè)價(jià)值尚存爭(zhēng)議，治療后迅速好轉(zhuǎn)可能比絕對(duì)值高低對(duì)預(yù)后的意義更大。此外，在多器官功能衰竭治療中出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能不良，特別是總膽紅素和直接膽紅素升高時(shí)，往往提示多器官功能的持續(xù)惡化，預(yù)后不良。有學(xué)者提出在應(yīng)用ECMO時(shí)當(dāng)出現(xiàn)膽紅素急劇升增高或濃度>3.0 mg/dl(1 mg/dl＝17.1 μmol/L)時(shí)，應(yīng)考慮將ECMO支持轉(zhuǎn)為心室輔助裝置(VAD)支持。

2．呼吸支持：

暴發(fā)性心肌炎患者如存在呼吸功能障礙均推薦盡早給予呼吸支持治療。呼吸機(jī)輔助通氣可改善肺功能，降低患者勞力負(fù)荷和心臟做功，是暴發(fā)性心肌炎合并左心功能衰竭時(shí)重要治療手段之一。建議盡早使用，當(dāng)患者有呼吸急促、呼吸費(fèi)力時(shí)，即使血氧飽和度正常亦應(yīng)給予呼吸支持，以減輕患者勞力負(fù)荷和心臟做功。

呼吸支持有2種方式：(1)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：分為持續(xù)氣道正壓通氣和雙相間歇?dú)獾勒龎和?種模式。推薦患者呼吸困難或呼吸頻率>20次/min，能配合呼吸機(jī)通氣的患者，如果效果欠佳和不能適應(yīng)者應(yīng)改為氣管插管方式。(2)氣道插管和人工機(jī)械通氣：呼吸衰竭，尤其是有明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者必須使用。對(duì)于有呼吸急促、血氧飽和度在無創(chuàng)輔助通氣下仍不能維持者應(yīng)積極使用。對(duì)于呼吸急促或費(fèi)力的患者也應(yīng)積極使用后者。

3．血液凈化及連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapies, CRRT)：

所有暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)盡早給予血液凈化治療。血液凈化治療的主要目的是持續(xù)過濾去除毒素和細(xì)胞因子。合并腎功能損傷時(shí)，更應(yīng)早期積極使用。血液凈化治療還可以通過超濾減輕心臟負(fù)荷，保證體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，恢復(fù)血管對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)來治療心力衰竭，對(duì)暴發(fā)性心肌炎的患者有較大幫助。值得注意的是，為了清除毒性物質(zhì)需要持續(xù)進(jìn)行，每天至少8～12 h或更長(zhǎng)，另外由于患者心臟功能極其脆弱，起始時(shí)引血和終止時(shí)回血過程必須緩慢，以免誘發(fā)循環(huán)和心功能衰竭。

因病毒感染激活細(xì)胞免疫和體液免疫，單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞黏附分子表達(dá)增加，大量抗體形成等在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮了重要作用，而病毒持續(xù)存在狀態(tài)引起的免疫反應(yīng)異常是心肌炎發(fā)展的主要原因。因此血液凈化治療對(duì)暴發(fā)性心肌炎患者具有至關(guān)重要的意義。有研究表明，早期有效地穩(wěn)定暴發(fā)性心肌炎患者的血液動(dòng)力學(xué)并減輕繼發(fā)免疫損傷可明顯改善預(yù)后。

CRRT：廣泛應(yīng)用于心力衰竭，CRRT也常用于危重患者。CRRT利用血泵驅(qū)動(dòng)血液從靜脈端引出，流經(jīng)濾器后仍由靜脈回流體內(nèi)，其通過可控的方式連續(xù)、緩慢、等滲地平衡體內(nèi)鈉和水，將炎性遞質(zhì)從血液中清除。其主要作用包括：(1)通過對(duì)流、彌散、吸附作用，清除各種小分子毒素，清除各種水溶性炎性遞質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)，降低器官損傷程度；(2)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，降低血液溫度，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；(3)有效清除組織水腫，改善組織氧供和器官功能；(4)提供足夠液體量，保證其他必要藥物治療和腸外營(yíng)養(yǎng)支持。CRRT治療過程中容量及膠體滲透壓變化程度小，可維持足夠的組織灌注，操作得當(dāng)不影響血液動(dòng)力學(xué)。

雖然腎臟替代治療傳統(tǒng)適應(yīng)證為少尿、無尿、高血鉀、嚴(yán)重代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥等，但是對(duì)于暴發(fā)性心肌炎特別是伴有急性左心功能不全的患者，應(yīng)盡早考慮使用，循環(huán)衰竭和休克不是此項(xiàng)治療的禁忌證。相反其提示病情嚴(yán)重，更需要盡早使用。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)急性心力衰竭患者使用CRRT或利尿劑治療的對(duì)比研究顯示，CRRT能顯著減輕體重、縮短心臟重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間、增加心輸出量及每搏量、降低肺毛細(xì)血管楔壓，并有降低30 d內(nèi)死亡率的趨勢(shì)，同時(shí)對(duì)患者的心率、血壓、體循環(huán)血管阻力、肺血管阻力等血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)無明顯影響。

免疫吸附(immunoadsorption, IA)：IA療法是自2002年發(fā)展起來的一種血液凈化技術(shù)，是將高度特異性的抗原、抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)(配體)與吸附材料(載體)結(jié)合制成吸附劑(柱)，選擇性地清除血液中的致病因子，從而達(dá)到凈化血液，緩解病情的目的。暴發(fā)性心肌炎病理生理過程中均存在體液免疫和細(xì)胞免疫過程，而免疫吸附能選擇性清除血漿中的致病因子。目前雖尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)的證據(jù)，但小樣本的臨床研究結(jié)果表明，IA療法可改善患者的心功能、臨床表現(xiàn)、血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并提高運(yùn)動(dòng)耐力，降低NT-proBNP水平^[^37,38]。此外，IA還可減少心肌炎癥反應(yīng)，在運(yùn)用蛋白A免疫吸附治療后，左心室收縮功能得到改善^[^39]。有條件時(shí)推薦嘗試使用。

(六)休克和急性左心衰竭的藥物治療

為生命支持治療的輔助或過渡治療措施。暴發(fā)性心肌炎合并休克十分常見，急性左心衰竭或全心衰竭幾乎見于每位患者。休克機(jī)制涉及泵功能衰竭、全身毒性作用和容量不足等，與其他休克最根本的不同是泵功能嚴(yán)重受損，這也決定了治療方法的差異。因此，如果條件允許，依托生命支持治療，仍不足時(shí)才加用藥物治療。

1．休克的藥物治療：

根據(jù)休克的原因進(jìn)行治療，暴發(fā)性心肌炎合并大量出汗、嘔吐、腹瀉等導(dǎo)致容量不足時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)液。根據(jù)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)決定補(bǔ)液速度和劑量，首先給予多巴胺和5%碳酸氫鈉治療，必要時(shí)加用小劑量阿拉明治療，以暫時(shí)維持基本生命體征，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間；除了明顯失液外，補(bǔ)液治療需要漸進(jìn)，切忌太快。特別注意，α受體激動(dòng)劑僅可短暫使用，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致組織缺氧加重甚至造成不可逆器官損害及死亡。使用多巴胺也容易導(dǎo)致心率明顯加快和室性心律失常如早搏、室性心動(dòng)過速甚至心室顫動(dòng)，增加心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)予注意，盡量減少使用。作為抗休克治療的一部分，糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡早足量使用。

2．急性左心衰竭的藥物治療：

包括正壓呼吸、血液超濾和利尿劑，在心率明顯加快時(shí)小量使用洋地黃類藥物，盡量少用單胺類強(qiáng)心劑，以免增加心臟耗氧和心律失常。由于血壓低，所以應(yīng)謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑。為了減少急性左心衰竭發(fā)生，應(yīng)根據(jù)液體平衡和血液動(dòng)力學(xué)狀況決定液體進(jìn)出量。對(duì)于心力衰竭嚴(yán)重甚至心原性休克的患者，需積極使用生命支持治療，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證重要臟器的灌注，使心臟得到休息，以幫助患者度過急性期。

(七)心律失常的治療

針對(duì)心律失常類型并結(jié)合患者血液動(dòng)力學(xué)狀況進(jìn)行相應(yīng)處理。暴發(fā)性心肌炎患者常存在低血壓或休克，如發(fā)生嚴(yán)重心律失常將加重血液動(dòng)力學(xué)障礙，可威脅患者生命。其處理原則應(yīng)遵循現(xiàn)有的心律失常指南，同時(shí)亦應(yīng)在充分考慮患者的心臟泵功能和血壓狀況下選擇合適的藥物或處理策略。

惡性心律失常的預(yù)測(cè)：竇性心動(dòng)過緩、QRS波增寬、超聲心動(dòng)圖顯示左心室功能惡化、心肌肌鈣蛋白水平持續(xù)升高或波動(dòng)，持續(xù)低灌注或出現(xiàn)非持續(xù)性室性心動(dòng)過速常預(yù)示惡性心律失常的發(fā)生。

總體治療原則：(1)快速識(shí)別并糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙。因心律失常導(dǎo)致嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常，對(duì)快速心律失常如心房顫動(dòng)或心室顫動(dòng)時(shí)應(yīng)立即電復(fù)律，電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物，通常在兼顧血壓時(shí)使用胺碘酮靜脈注射。(2)血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀、心功能狀態(tài)以及心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略及抗心律失常藥物；在心律失常糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少?gòu)?fù)發(fā)。(3)積極改善心臟功能、低血壓情況，糾正和處理電解質(zhì)紊亂、血?dú)夂退釅A平衡紊亂等內(nèi)環(huán)境紊亂。(4)不宜使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等負(fù)性肌力、負(fù)性頻率抗心律失常藥物；胺碘酮靜脈泵入為首選，但不宜快速靜脈推注；快心室率心房顫動(dòng)患者可給予洋地黃類藥物控制心室率。(5)心動(dòng)過緩者首先考慮植入臨時(shí)起搏器，無條件時(shí)可暫時(shí)使用提高心率的藥物如異丙基腎上腺素或阿托品。(6)大多數(shù)暴發(fā)性心肌炎患者度過急性期后可痊愈。發(fā)生心動(dòng)過緩患者，急性期不建議植入永久起搏器。需觀察2周以上，全身病情穩(wěn)定后傳導(dǎo)阻滯仍未恢復(fù)者，再考慮是否植入永久起搏器。急性期發(fā)生室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)的患者，急性期及病情恢復(fù)后也均不建議植入植入式心律復(fù)律除顫器(ICD)。暴發(fā)性心肌炎的治療措施及相關(guān)建議總結(jié)如表2。

表2成人暴發(fā)性心肌炎的治療措施及相關(guān)建議

總之，暴發(fā)性心肌炎作為心肌炎中發(fā)病迅速、病情危重的特殊類型，其血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，藥物難以維持而且效果不佳，相比于其他危重病，機(jī)械輔助生命支持治療對(duì)于協(xié)助患者度過急性期具有極其重要的意義。臨床醫(yī)師應(yīng)予以高度重視，盡早識(shí)別和預(yù)判，盡早實(shí)施全方位救治，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，不輕易放棄，將最新的一些搶救措施如IABP、ECMO和CCRT等應(yīng)用到位，即"以生命支持為依托的綜合救治方案"實(shí)施救治，爭(zhēng)分奪秒，以提高救治存活率，挽救患者生命。最后將診斷和救治歸納為一流程圖(圖1)以利于臨床救治使用。

圖1成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療流程圖

寫作組成員：汪道文(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)，李晟(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)，蔣建剛(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)，嚴(yán)江濤(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)，趙春霞(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院),王炎(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)，馬業(yè)新(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院),曾和松(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院),郭小梅(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)，王紅(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院),唐家榮(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)，左后娟(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)，林立(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)，崔廣林(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)

專家組成員(以姓氏拼音為序)：

專家組成員(以姓氏拼音為序)：卜軍(上海仁濟(jì)醫(yī)院)，陳韻岱(解放軍總醫(yī)院)，董吁鋼(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，方唯一(上海市胸科醫(yī)院)，葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，傅向華(河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，霍勇(北京大學(xué)第一醫(yī)院)，惠汝太(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外醫(yī)院)，譚建軍(中南大學(xué)湘雅二附院)，王樂民(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)，吳宗貴(上海長(zhǎng)征醫(yī)院)，許頂立(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)，向定成(廣州軍區(qū)總醫(yī)院)，楊天倫(中南大學(xué)湘雅二附院)，于波(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，張松(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)，周京敏(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，周勝華(中南大學(xué)湘雅二附院)