患者男51歲，胃早癌術(shù)后（胃大部切除術(shù)）1年，目前食欲正常，飯后有噯氣，復(fù)查血腫瘤標(biāo)記物、胸腹CT正常。

現(xiàn)在的問(wèn)題是術(shù)后根除幽門螺桿菌治療3次，三次治療方案都是：泮托拉唑40mg/天、果膠鉍4個(gè)/天、阿莫西林克拉維酸鉀8個(gè)/天、呋喃唑酮3個(gè)/天、雙歧桿菌片8個(gè)/天，服藥兩周。每次停藥一個(gè)月后復(fù)查呼氣試驗(yàn)都是陽(yáng)性，而且一次比一次高，最近一次殺菌到現(xiàn)在有2個(gè)多月。

最近一次胃鏡活檢病理示慢性活動(dòng)性胃炎。

已詳細(xì)閱讀了你發(fā)來(lái)的病史資料，你主要問(wèn)題是幽門螺桿菌多次根除失敗。

首先，你是早期胃癌術(shù)后，幽門螺桿菌陽(yáng)性，這是根除幽門螺桿菌的絕對(duì)指征，必須根除！這樣可以降低你異時(shí)性胃癌和殘胃胃癌的發(fā)病率！

胃癌以后再發(fā)生胃癌，醫(yī)學(xué)上叫“異時(shí)性胃癌”，就是距第一個(gè)胃癌發(fā)病時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的，發(fā)生在胃另外一個(gè)部位的第二個(gè)原發(fā)胃癌。

多次殺幽門螺桿菌失敗，首先考慮是細(xì)菌耐藥的關(guān)系。

幽門螺桿菌對(duì)抗生素耐藥是幽門螺桿菌根除失敗的主要原因之一。當(dāng)然患者未按醫(yī)囑規(guī)定服藥、漏服、未完成療程也是重要原因。

目前指南推薦根除幽門螺桿菌方案是四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+ 鉍劑 +兩個(gè)抗生素，療程14天。

目前指南推薦的抗生素：阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、替哨唑、呋喃唑酮、四環(huán)素。但由于抗生素的廣泛使用，目前幽門螺桿菌對(duì)抗生素的耐藥率很高。

甲硝唑、替硝唑很多地區(qū)耐藥率高達(dá)80%以上，甚至達(dá)到90%多，已不能常規(guī)使用。

左氧氟沙星、克拉霉素兩藥在大多數(shù)地區(qū)耐藥率也高達(dá)35%左右，也不宜常規(guī)使用了。

呋喃唑酮在大多數(shù)地區(qū)耐藥率較低，指南認(rèn)為可用以根除治療失敗的復(fù)治病人。但據(jù)研究在個(gè)別地區(qū)，耐藥率也較高，甚至高達(dá)40%以上，尤其水產(chǎn)、畜牧養(yǎng)殖業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)，會(huì)廣泛應(yīng)用呋喃唑酮，導(dǎo)致該地區(qū)耐藥率明顯增高。

阿莫西林耐藥率目前較低，在6%左右，可以反復(fù)使用。但如果患者過(guò)去經(jīng)常因咳嗽、感冒等服用阿莫西林的話，就容易發(fā)生耐藥了。

四環(huán)素耐藥率較低，但四環(huán)素副作用偏大，又臨床缺貸，依我們的研究多西環(huán)素耐藥率比較低，只6%左右，含多西環(huán)素的方案，幽門螺桿菌根率較高，副作用不大，可代替四環(huán)素。

你三次根除幽門螺桿菌用的方案，都是四聯(lián)療法，療程14天，潘托拉唑（這是質(zhì)子泵抑制劑）、果膠鉍、阿莫西林克拉維酸鉀、呋喃唑酮。

阿莫西林克拉維酸鉀，是阿莫西林加了一個(gè)酶抑制劑，這不是指南推薦的常用抗生素，但據(jù)研究其根除幽門螺桿菌的療效要比阿莫西林高。劑量1.0克每日2次，阿莫西林克拉維酸鉀的規(guī)格較多，你每天8片，是否達(dá)到了劑量，若劑量不足，殺菌效果就會(huì)明顯削弱。

呋喃唑酮，常規(guī)劑量是1粒（每粒0.1）每日兩次，加大劑量可提高幽門螺桿菌根除率，你的用量已達(dá)每天3粒，劑量已經(jīng)加大了。

因此，這些藥物是對(duì)的，但你三次根除失敗，很可能對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀或/和呋喃唑酮耐藥！四聯(lián)療法有二個(gè)抗生素，其中一個(gè)耐藥，幽門螺桿菌根除率就會(huì)大幅降低。這就是患者多次幽門螺桿菌根除失敗的主要原因，因此抗生素選擇很有講究！你對(duì)兩個(gè)耐藥率比較低的抗生素發(fā)生了耐藥，是否對(duì)其他抗生素也耐藥，這就很難說(shuō)了。

因此，最好做幽門螺桿菌培養(yǎng)和藥敏檢查（這需要通過(guò)胃鏡檢查取胃粘膜組織才能進(jìn)行培養(yǎng)），然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素能明顯提高幽門螺桿菌的根除率。

其次，影響幽門螺桿菌根除率的重要原因是質(zhì)子泵抑制劑。

質(zhì)子泵抑制劑的代謝主要通過(guò)肝內(nèi)CYP2C19途徑，根據(jù)其代謝的強(qiáng)弱，分為：強(qiáng)代謝型、弱代謝型。

質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、潘托拉唑、蘭索拉唑，更依賴CYP2C19代謝途徑，強(qiáng)代謝型者使用這些質(zhì)子泵抑制劑效果就比較差。雷貝拉唑、埃索美拉唑較少依賴CYP2C19代謝途徑，對(duì)強(qiáng)代謝型者、弱代謝者的療效差別不大。

對(duì)幽門螺桿菌初治失敗者，宜選擇雷貝拉唑、埃索美拉唑以提高療效。

常規(guī)使用雙倍劑量的質(zhì)子泵抑制劑，初治失敗者，可增加質(zhì)子泵抑制劑的劑量，可加強(qiáng)抑酸效果，以提高幽門螺桿菌根除率。因?yàn)楹芏嗫股?，如阿莫西林的殺菌效果與胃酸相關(guān)，只有低胃酸情況下才能充分發(fā)揮作用。

你三次都是使用潘托拉唑，劑量是常規(guī)劑量的二倍，但你治療失敗，有可能你是質(zhì)子泵抑制劑強(qiáng)代謝型者，下次治療要選擇雷貝拉唑或埃索美拉唑，并加大劑量，以提高根除率。

第三、你治療中果膠鉍劑量欠大。

鉍劑可吸附、抑制、殺滅幽門螺桿菌，是四聯(lián)療法中重要一員，常規(guī)推薦枸櫞酸鉍220mg每日2次，但對(duì)果膠鉍的劑量沒有統(tǒng)一，一般要達(dá)到3～4粒（每粒含鉍劑100mg）每日2次，劑量不足影響療效。

第四，聯(lián)合使用益生菌可以減少使用四聯(lián)法時(shí)的胃腸道副作用，據(jù)部分研究還能提高幽門螺桿菌的根除率。選用多種益生菌的聯(lián)合制劑，在四聯(lián)療法前或后服用2周；也有研究多次根除治療失敗者，在根除治療前服用1～2個(gè)月，可提高療效。

你合用的雙歧桿菌是益生菌，但使用方法不對(duì)，與抗生素同時(shí)使用是不起作用的。

第五，口腔牙齦斑也有幽門螺桿菌，而牙齦斑中的幽門螺桿菌常規(guī)四聯(lián)療法難以根除，但可以隨唾液咽下在胃粘膜定植重新繁殖，這也是幽門螺桿菌多次根除失敗的原因，必須同時(shí)洗牙去除口腔牙齦斑中的幽門螺桿菌。

第六，幽門螺桿菌經(jīng)口感染，家庭成員往往會(huì)集體感染，若只有你根除幽門螺桿菌，其他人員仍陽(yáng)性，他們?nèi)匀粫?huì)傳染給你，你又會(huì)陽(yáng)性的，因此必須一起吃飯的家庭人員都查幽門螺桿菌，陽(yáng)性者都要根除，以防相互傳染。

第七，幽門螺桿菌是桿形的，如果根除治療失敗，幽門螺桿菌桿形可能變成球形，使其對(duì)抗生素不敏感，再次治療失敗率就會(huì)增高，一般需要間隔3個(gè)月后，讓它重新變成桿形再進(jìn)行下次治療。因此，大多數(shù)專家認(rèn)為：幽門螺桿菌根除治療失敗后，只少需間隔3個(gè)月以上可再次根除治療，你三次治療失敗，建議你間隔半年后再次治療。

1. 距上次幽門螺桿菌治療半年后再進(jìn)行下次根除治療。

2. 做幽門螺桿菌的培養(yǎng)和藥敏，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。（這需要經(jīng)胃鏡檢查取胃粘膜培養(yǎng)）

3. 下次治療時(shí)質(zhì)子泵抑制劑改用雷貝拉唑或埃索美拉唑，必須原研藥物，并加大劑量。

4. 治療前先洗牙。

5. 根除幽門螺桿菌治療前，先服貝飛達(dá)膠囊3粒每日3次只少1個(gè)月，以調(diào)節(jié)腸道菌群，可提高幽門螺桿菌根除率，并降低后面根除治療的副作用。

6. 一起吃飯的家庭成員都查幽門螺桿菌，陽(yáng)性者都予以根除。