導(dǎo)讀：在清朝，北方偏愛《醫(yī)宗金鑒》，而南方幾乎每位中醫(yī)師都必讀陳修園，他的醫(yī)學(xué)思想，影響了歷代很多中醫(yī)師。此文，周老解讀了其關(guān)于痛風(fēng)的論述，使我們能夠跨越時空，和陳修園來一次思想碰撞。

《時方妙用》痛風(fēng)領(lǐng)悟

作者/周天寒

《時方妙用》為清代陳修園撰。該書敘理簡明，選方適用。所列痛風(fēng)一病，論理精湛，見解新穎，用藥穩(wěn)妥，至今仍為臨床所遵循。本文不揣簡陋，將陳氏對痛風(fēng)的論述作一介紹。

痛風(fēng)為痹證的一種，又稱“白虎歷節(jié)”。由于疼痛較劇，故被視為痛痹（《醫(yī)學(xué)正傳》）因疼痛游走不定，又被視為風(fēng)痹（《景岳全書》、《張氏醫(yī)通》）。

該病系風(fēng)寒濕邪侵入經(jīng)脈，流注關(guān)節(jié)所致。陳氏概括其主要臨床特點是“肢節(jié)走痛”，治療“宜審其寒熱而治之”，主張將痛風(fēng)分為虛證、實證兩大證型論治，這是陳氏集歷代醫(yī)家之所長，并融會自己多年臨床經(jīng)驗的總結(jié)，沿用至今。

• 實證痛風(fēng)

實證痛風(fēng)是風(fēng)寒濕乘虛而入，流注關(guān)節(jié)，氣血運行不暢所致，為新受之邪。癥見關(guān)節(jié)腫痛，游走不定，痛勢劇烈，屈伸不利，常兼“脈浮緊，頭痛，惡寒發(fā)熱”等。治宜祛風(fēng)散寒，除濕止痛。

陳氏針對病因病機，主張用五積散治之。方中麻黃、白芷發(fā)汗解表，干姜、肉桂溫中散寒，共除內(nèi)外之寒；蒼術(shù)、厚樸、半夏、茯苓、陳皮燥濕化痰，以除內(nèi)外之濕；當(dāng)歸、川芎、芍藥活血通絡(luò)，枳殼、桔梗一升一降，調(diào)暢氣機，以使氣血流暢，使以甘草和中，配合芍藥并能緩急止痛。

諸藥合用，有除濕散寒、調(diào)氣活血之功，故能用于實證痛風(fēng)患者。筆者臨床驗證效佳。

一樊氏男性病人，患痛風(fēng)3月余，經(jīng)多方醫(yī)治，凡祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕、活血化瘀等治法，無不嘗試但效差。我按陳氏之法，用五積散加減，服藥4劑，汗出痛減，后以黃芪桂枝五物湯調(diào)理而愈，至今未見復(fù)發(fā)。

• 虛證痛風(fēng)

虛證痛風(fēng)多因素稟不足，或痛風(fēng)病久失治，致氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，絡(luò)道不利所致。癥見關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，屈伸不利，活動受限等。

偏血虛則常兼面色無華，心悸失眠，手足拘攣，舌質(zhì)淡，脈細(xì)等癥。陳氏主張“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，用四物湯加黃芪、防風(fēng)、秦艽、桑枝、紅花、炙甘草等品養(yǎng)血熄風(fēng)，通絡(luò)止痛。

偏氣血俱虛則常兼面色無華，心悸氣短，倦怠乏力，自汗惡風(fēng)，舌質(zhì)淡白，脈沉細(xì)弱等癥，宜益氣養(yǎng)血，和絡(luò)止痛，方予十全大補湯加桑寄生、防風(fēng)、竹瀝、姜汁。

此種痛風(fēng)，非大補氣血而不能奏效，故陳氏指出“痛風(fēng)久不能愈，必大補氣血之本，切不可徒用風(fēng)藥?！?/span>

• 化熱、生痰、傷陰三大變證

痛風(fēng)經(jīng)久不愈，必導(dǎo)致邪氣閉阻，氣血凝塞，血運不暢，脈絡(luò)不通，即“久痛入絡(luò)”證。陳氏歸納有化熱、生痰、傷陰三大變證。

化熱：風(fēng)寒濕三氣郁而不得發(fā)泄，郁久則化熱，癥見關(guān)節(jié)疼痛，或局部紅腫灼熱，多伴發(fā)熱口渴，煩躁不安，舌苔黃燥，脈滑數(shù)等。治宜瀉熱，可選加金銀花、木通、鉤藤、刺蒺藜等配合主方治療。

生痰：熱則灼津為痰，痰濁阻絡(luò)，癥見關(guān)節(jié)疼痛，肌膚麻木不仁，治宜化痰清熱，可選加制南星、半夏、栝蔞根、黃柏、貝母等配合主方治療。

傷陰：若素體陰虛，復(fù)為外邪所侵，或痛風(fēng)日久，過服辛熱之藥傷陰，致肝腎陰虛，筋骨失養(yǎng)，癥見疼痛反復(fù)發(fā)作，腰脊酸軟，上肢不能高舉，下肢不能抬起，全身無力，男子夢遺，女子月經(jīng)不調(diào)，或頭暈耳鳴，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。

治宜補腎填精，柔肝熄風(fēng)，陳氏主張選用黃芪、玉竹、黑芝麻、當(dāng)歸、菊花、潼蒺藜、阿膠、炙甘草之類。

• 筆者領(lǐng)悟

綜上所述，陳氏對痛風(fēng)的認(rèn)識及治療有獨特見解，筆者領(lǐng)悟其主要特點如下：

一、痛風(fēng)、痹證有別，病因各異

陳氏認(rèn)為，痹者，閉也。風(fēng)寒濕雜至，合而為痹，與痛風(fēng)有相似之處，但痹證病因以寒濕為主。

他指出，痹證“深究其源，自當(dāng)以寒濕為主”，這是由于“寒與濕為陰邪，陰主閉，閉則郁滯而為痛”的緣故。

而痛風(fēng)病因以風(fēng)邪為主，風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，故“肢節(jié)走痛”。前者“陰受之”，后者“陽受之”，以此區(qū)分“則兩癥自不混治矣”。

二、辨病要點明確，以癥識病

辨識疾病是治療的前提和依據(jù)，而治療效果又是檢驗辨識疾病正確與否的標(biāo)準(zhǔn)。只有正確地辨識疾病和采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，才能取得預(yù)期的效果。

陳氏非常重視這一點，首列痛風(fēng)的辨識要點是“肢節(jié)走痛”。僅此四字，揭示了本病病位在肢節(jié)，臨床特點及疼痛性質(zhì)為游走性疼痛。

這與《丹溪心法 · 痛風(fēng)》“四肢百節(jié)走痛是也”的認(rèn)識一致，而突出了風(fēng)邪致病的特點，與病機相應(yīng)，具有以證識病的意義，可謂要言不繁，示人以規(guī)矩，臨證可舉一反三。

三、強調(diào)辨證，用藥別具一格

辨證是認(rèn)識疾病的升華過程，臨床辨證，首先宜分清寒熱虛實。正如《醫(yī)宗金鑒》所說“人之形有厚薄，氣有盛衰，藏有寒熱，所受之邪每從其人之藏氣而化······或從虛化，或從實化，或從寒化，或從熱化?！?/span>

寒熱是病的現(xiàn)象，虛實是病的本質(zhì)，故而對一切病首先要辨虛實，虛實既明，寒熱就可迎刃而解，可見辨清疾病虛實是至關(guān)重要的。

陳氏非常強調(diào)這一點，他雖把痛風(fēng)區(qū)分為寒熱虛實四證，而以虛實為綱，寒熱為目，綱舉目張，使痛風(fēng)的辨證切合臨床，易于掌握，對后世治療本病有重要的啟示和指導(dǎo)意義。

在選方用藥上，陳氏有獨特的見解，如：

用治療風(fēng)寒濕氣血五積的五積散，治療痛風(fēng)的實證；

用四物湯加味、十全大補湯，治療痛風(fēng)虛證；

用金銀花、木通、黃柏等，治療痛風(fēng)熱證；

用制南星、半夏、貝母等，治療痛風(fēng)挾痰證；

用黑芝麻、玉竹、阿膠等，治療陰虛證。如此等等，足見陳氏選方穩(wěn)妥，用藥精湛。

• 附：《時方妙用 · 痛風(fēng)》

肢節(jié)走痛，《內(nèi)經(jīng)》謂之賊風(fēng)，后人謂之痛風(fēng)，又謂之白虎歷節(jié)風(fēng)。宜審其寒熱而治之。脈宜浮數(shù)，忌虛弱。

痛風(fēng)，脈浮緊，頭痛，惡寒發(fā)熱，為新受之邪，宜五積散。（四十二）

治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，宜四物湯。加生黃、防風(fēng)、桂枝、秦艽、桑枝、紅花、炙草主之。（九）

痛風(fēng)久不能愈，必大補氣血，以為勝邪之本，切不可徒用風(fēng)藥，宜十全大補湯，諸藥各一錢。加真桑寄生三錢為君，再加附子、防風(fēng)、竹瀝、生姜汁為佐使。（十一）

痛風(fēng)久不愈，以痛久必入絡(luò)也。諸方俱宜加入金銀花、木通、紅花、鉤藤、刺蒺藜之類。

又痛久則郁，郁而瀉熱，熱則生痰。必加入制南星、半夏、栝蔞根、黃柏、貝母、竹瀝、姜汁之類。

又桑寄生、虎骨，俱為要藥。以桑為箕星之精，風(fēng)從虎之義也。

久服辛熱之藥不效者，宜用玉竹、黑芝麻、直僵蠶、生芪、歸須、菊花、蒺藜、阿膠、炙草之類。為柔潤熄肝風(fēng)法也。

痹

痹者，閉也，風(fēng)寒濕雜至，合而為痹，與痛風(fēng)相似。但風(fēng)則陽受之，痹則陰受之，雖《內(nèi)經(jīng)·痹論》：風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹之分。而深究其源，自當(dāng)以寒與濕為主。

蓋以風(fēng)為陽邪，寒與濕為陰邪，陰主閉，閉則郁滯而為痛，是痹不外寒與濕。而寒與濕亦必假風(fēng)以為之帥。寒曰風(fēng)寒，濕曰風(fēng)濕，此三氣雜合之說也。

《內(nèi)經(jīng)·壽夭剛?cè)崞吩唬涸陉栒呙伙L(fēng)，在陰者命曰痹。以此分別，則兩癥自不混治矣。若胸痹及臟腑諸痹，又當(dāng)別論?！夺t(yī)門法律》分別甚詳，宜參閱之。

——痹癥之實者，宜五積散。（四十二）

——《金匱》治血痹。脈陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外癥身體不仁，如風(fēng)痹狀，用黃芪五物湯。

黃芪、芍藥、桂枝各三錢，生姜六錢，大棗四枚。水煎服。一日三服。愚謂為痹癥屬虛者之總方。

本文摘自《周天寒醫(yī)論集》，作者/周天寒，學(xué)苑出版社出版。編輯/居業(yè)。校對/勤莉、楊葉蓓蕾。