按病種付費！國家醫(yī)保局正式印發(fā)

2025/8/28 8:17:51來源：工人日報、央視新聞

為推進以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，國家醫(yī)保局正式印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。根據(jù)《辦法》，我國將為醫(yī)保按病種付費建立病種分組方案動態(tài)調(diào)整機制，原則上每兩年調(diào)整一次。

醫(yī)保按病種付費是指通過對疾病診療進行分組或折算分值，實行醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的“打包付費”。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，按病種付費也需要動態(tài)調(diào)整以適應(yīng)臨床變化。為此，《辦法》提出，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素進行定期調(diào)整。

近年來，國家醫(yī)保局著力推進住院醫(yī)療費用按病種付費，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費兩項試點。DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點調(diào)整核心分組和細(xì)分組；DIP病種庫調(diào)整，重點包括核心病種和綜合病種。

《辦法》對按病種付費有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進行了明確，規(guī)范總額預(yù)算管理，要求合理編制支出預(yù)算，在此基礎(chǔ)上確定按病種付費總額，強調(diào)總額預(yù)算的剛性。此外，《辦法》還明確將按病種付費相關(guān)要求納入?yún)f(xié)議管理，加強改革成效監(jiān)測評估，強化基金監(jiān)管，完善醫(yī)保信息平臺建設(shè)等，提升按病種付費的標(biāo)準(zhǔn)化水平。

國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次對醫(yī)療機構(gòu)較為關(guān)心的按病種付費相關(guān)政策進行了明確，有利于引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)療相向而行。值得關(guān)注的是，《辦法》對醫(yī)療機構(gòu)關(guān)心的“特例單議”機制獨立成章，支持醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術(shù)。申報特例單議的病例主要包括“因住院時間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等，不適合應(yīng)用病種支付標(biāo)準(zhǔn)的病例”，對評審?fù)ㄟ^的病例，可按項目付費或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，解除醫(yī)院和患者的后顧之憂。

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推行醫(yī)保支付按病種付費

有哪些變化

一直以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，藥品、耗材、服務(wù)項目，用了多少結(jié)算多少，這種醫(yī)保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。目前按病種付費已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。為什么要推行醫(yī)療保障按病種付費？對患者來說會有哪些變化？

對醫(yī)療機構(gòu)→

自2019年起，國家醫(yī)保局持續(xù)推行“按病種付費”支付方式改革，即通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測算，根據(jù)患者的病情分組，對同組患者，確定相似的費用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從“多開項目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。目前“按病種付費”已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。

對于住院時間長、資源消耗多、使用新藥新技術(shù)等不適合按病種支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可以申請?zhí)乩龁巫h，醫(yī)保部門經(jīng)過審核后，可以按照項目付費或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，確保這些患者能夠得到合理充分的治療。

對患者→

醫(yī)保支付方式指的是醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算方式，改革不影響患者出院結(jié)算體驗，患者出院實行按比例報銷，患者因為少做了不必要的醫(yī)療服務(wù)項目，按比例報銷后個人負(fù)擔(dān)部分可能會減少。

國家醫(yī)保局表示從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定，對少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費住院的情況，國家醫(yī)保局將予以嚴(yán)肅處理。